關(guān)于印發(fā)《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化 支付方式改革實(shí)施方案（試行）》的通知

酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)文件

酒衛(wèi)發(fā)〔2015〕55號(hào)

關(guān)于印發(fā)《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化

支付方式改革實(shí)施方案（試行）》的通知

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦，市人民醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神，鞏固和擴(kuò)大新農(nóng)合制度運(yùn)行成果，發(fā)揮新農(nóng)合基金差別化支付的激勵(lì)約束和杠桿作用，有效提高基金使用效益，推動(dòng)分級(jí)診療和“固定、有序、緊密”的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作全面有效開(kāi)展，充分調(diào)動(dòng)各方的積極性，有效使用“一卡通”，實(shí)行省域內(nèi)異地即時(shí)結(jié)報(bào)和市域內(nèi)“先看病、后付費(fèi)”的就醫(yī)模式，切實(shí)解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題，依據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)[2014]501號(hào)），酒泉市衛(wèi)計(jì)委制定了《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案（試行）

                        酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2015年1月30日

酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式

改革實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)省衛(wèi)計(jì)委《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)[2014]501號(hào)），鞏固和擴(kuò)大新農(nóng)合制度運(yùn)行成果，發(fā)揮新農(nóng)合基金差別化支付的激勵(lì)約束和杠桿作用，推動(dòng)全市分級(jí)診療和“固定、有序、緊密”的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作全面有效開(kāi)展，充分調(diào)動(dòng)各方的積極性，全面有效使用“一卡通”，實(shí)施“先看病、后付費(fèi)”的就醫(yī)模式，切實(shí)解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題，提高基金使用效益，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改總要求，著力統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層和基層患者理性有序選擇就醫(yī)，充分調(diào)動(dòng)多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)藥費(fèi)用、提高參合農(nóng)民受益水平、確?；鸢踩咝н\(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度，破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端，建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”新機(jī)制，增強(qiáng)新農(nóng)合基金支付對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用，使有限的醫(yī)療資源有效重組，合理配置，形成良好的看病就醫(yī)新格局，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革逐步走向良性運(yùn)行和自我發(fā)展的軌道。

二、目標(biāo)任務(wù)

以破解農(nóng)民“看病難、看病貴”為切入點(diǎn)，通過(guò)有效實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革，落實(shí)分級(jí)診療和 “固定、有序、緊密”的“三類(lèi)醫(yī)師”多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，促進(jìn)病人合理分流,構(gòu)建“小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的看病就醫(yī)新秩序，落實(shí)“醫(yī)生下沉、基金下沉、病人下沉”（三個(gè)下沉），全面提高醫(yī)療資源綜合利用效率和基金使用效果。

從2015年1月起,在全市范圍全面啟動(dòng)分級(jí)診療制度，利用三年時(shí)間，通過(guò)持續(xù)有效落實(shí)支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、分級(jí)診療和縣、鄉(xiāng)兩級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革工作，力爭(zhēng)使全市縣外就診率下降到15%以?xún)?nèi)，縣域外基金支付所占比例降為30%以下；到2020年，全市縣外就診率下降到10%以?xún)?nèi)，縣域外基金支付所占比例降為20%以下，全市真正實(shí)現(xiàn)90%的參合病人留在縣域內(nèi)、80%的新農(nóng)合基金在縣域內(nèi)流動(dòng)的基層醫(yī)改總目標(biāo)。

2015年，各縣（市、區(qū)）要認(rèn)真做好組織實(shí)施工作，實(shí)現(xiàn)支付方式改革全面覆蓋、病人合理有序分流，力爭(zhēng)當(dāng)年門(mén)診病人在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)比例平均控制在10%以下，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）40%左右，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）50%左右；住院病人縣域外就醫(yī)比例控制在20%以?xún)?nèi)，新農(nóng)合基金縣域外支付平均比例控制在40%以下。通過(guò)新農(nóng)合支付方式改革，全面落實(shí)縣鄉(xiāng)兩級(jí)“先看病、后付費(fèi)”的看病就醫(yī)模式。

三、基本原則

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全面覆蓋；

（二）政策全市統(tǒng)一，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；

（三）堅(jiān)持以收定支，確?；鸢踩?/span>

（四）兼顧各方利益，統(tǒng)籌持續(xù)發(fā)展。

四、方案內(nèi)容

各縣（市、區(qū)）依據(jù)預(yù)算年度所籌集到位的統(tǒng)籌基金收入總額，在足額上劃市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)基金（10%）后，原則上將剩余總額的30%留作門(mén)診統(tǒng)籌基金，其余70%用于住院病人統(tǒng)籌基金，全面落實(shí)基金預(yù)決算管理制度和收支兩條線管理規(guī)定，本著 “以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，測(cè)算制定統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。

（一）門(mén)診統(tǒng)籌支付方式改革

1.門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。門(mén)診總額預(yù)付是新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定門(mén)診費(fèi)用預(yù)算總額的一種付費(fèi)方式。預(yù)算總額主要用于支付縣、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門(mén)診服務(wù)?？傤~預(yù)付實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”原則。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方簽定的協(xié)議，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥門(mén)診統(tǒng)籌資金，預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的60%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

2.按人頭付費(fèi)制度。按人頭付費(fèi)是 在“總額預(yù)付”的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)合理測(cè)算，確定人均定額標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行“按人頭付費(fèi)”結(jié)算的管理辦法。

實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)簽約服務(wù)的地區(qū)，醫(yī)療專(zhuān)家技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)等費(fèi)用先由各受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將此費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診（住院）統(tǒng)籌總額預(yù)付，按比例預(yù)撥到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

3.門(mén)診特殊病補(bǔ)償制度。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照下列門(mén)診特殊疾病病種限定額度、報(bào)銷(xiāo)比例，實(shí)施年度累計(jì)封頂方式補(bǔ)償。

①病種范圍

納入新農(nóng)合門(mén)診特殊病補(bǔ)償范圍的疾病共分四大類(lèi)37種。

Ⅰ類(lèi)（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害；

Ⅱ類(lèi)（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，心血管疾病支架植入術(shù)后，腦血管疾病支架植入術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后，先天性心臟病術(shù)后。

Ⅲ類(lèi)（14種）：高血壓?。á蚣?jí)及以上），腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無(wú)效糖尿病，椎間盤(pán)突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌??；

Ⅳ類(lèi)（6種）：黑熱病，克汀病，包蟲(chóng)病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

②確診機(jī)構(gòu)

門(mén)診特殊病由二級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，并在相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。

③補(bǔ)償比例與額度

門(mén)診特殊病補(bǔ)償基金按照人均40元標(biāo)準(zhǔn)籌資，不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度補(bǔ)償限額內(nèi)按患者實(shí)際費(fèi)用的70%比例計(jì)算補(bǔ)償，超過(guò)年度限額新農(nóng)合不予報(bào)銷(xiāo)。Ⅰ類(lèi)尿毒癥透析治療患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元；Ⅱ類(lèi)苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000元；Ⅲ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元；Ⅳ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為1000元。各縣（市、區(qū)）要制定具體的實(shí)施辦法，規(guī)范有序開(kāi)展門(mén)診特殊病統(tǒng)籌補(bǔ)償，并隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的逐年提高，適當(dāng)增加門(mén)診特殊病種補(bǔ)償范圍，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面。

4.嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)甘肅省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（2014）的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2014〕471號(hào)）、《關(guān)于支援農(nóng)村衛(wèi)生等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2014〕472號(hào)）精神，全面實(shí)施上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院縱向技術(shù)幫扶和分片包干業(yè)務(wù)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立“固定（固定人員、固定時(shí)間、固定地點(diǎn)）、有序（有計(jì)劃、有目標(biāo)、有任務(wù)）、緊密（責(zé)權(quán)對(duì)等、利益分享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)）”的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，全力做好參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)保障工作，讓農(nóng)民患者就近享受到專(zhuān)家提供的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的積極性。

5.調(diào)整普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例和封頂額度。2015年縣、鄉(xiāng)、村報(bào)銷(xiāo)比例分別不低于50%、70%、80%，每人每年不低于80元，以戶(hù)封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)?？h、鄉(xiāng)、村兩級(jí)平均處方費(fèi)用分別不超過(guò)60元、40元、30元。各縣（市、區(qū)）要繼續(xù)做好門(mén)診統(tǒng)籌政策宣傳工作，不留政策死角，消除宣傳盲區(qū)，爭(zhēng)取做到家喻戶(hù)曉，人人皆知。嚴(yán)格禁止參合農(nóng)民年底集中到村衛(wèi)生室取藥突擊花錢(qián)等不良行為。

各縣（市、區(qū)）加強(qiáng)門(mén)診與住院補(bǔ)償方案的銜接，將門(mén)診手術(shù)、日間手術(shù)等門(mén)診診療納入報(bào)銷(xiāo)，在普通住院報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上提高5%，不占用當(dāng)年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度。

6.支付程序

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按計(jì)劃及時(shí)將門(mén)診統(tǒng)籌基金的60%按月下?lián)艿礁骷?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得無(wú)故拖欠。村衛(wèi)生室每月將門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷?、雙聯(lián)處方（結(jié)算聯(lián)）、收據(jù)（或門(mén)診補(bǔ)償結(jié)算清單）等材料上報(bào)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報(bào)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），縣、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）經(jīng)辦人員進(jìn)行初審匯總，各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一卡通”就醫(yī)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控情況及數(shù)據(jù)結(jié)果，經(jīng)認(rèn)真復(fù)審后，與門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算，多退少補(bǔ)。

參合患者憑“一卡通”在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診看病就醫(yī)，只需支付自付部分費(fèi)用，其余費(fèi)用全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，體現(xiàn)政策關(guān)懷，方便群眾就醫(yī)，杜絕患者先交款付費(fèi)、再報(bào)銷(xiāo)領(lǐng)錢(qián)等繁瑣環(huán)節(jié)，真正實(shí)現(xiàn) “面對(duì)面、一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

7.績(jī)效考核

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法，落實(shí)公示制度。

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人員、衛(wèi)生院新農(nóng)合經(jīng)辦人員和村衛(wèi)生室村醫(yī)等組成新農(nóng)合監(jiān)督管理小組，每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿(mǎn)意度等進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)有分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，按照門(mén)診服務(wù)協(xié)議，扣除一定數(shù)額的門(mén)診統(tǒng)籌墊付資金。

村衛(wèi)生室相應(yīng)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部任組長(zhǎng)，村衛(wèi)生計(jì)生專(zhuān)干、社（組）長(zhǎng)、村醫(yī)和村民代表為成員的健康監(jiān)督管理小組，除了履行新農(nóng)合監(jiān)督管理職能外，還應(yīng)積極開(kāi)展慢病管理工作，健康管理小組要堅(jiān)持每周至少入村（戶(hù)）一次。

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)各自職能分工、職責(zé)劃分和管理授權(quán)范圍，運(yùn)用現(xiàn)代科技管理手段, 充分發(fā)揮新農(nóng)合信息平臺(tái)網(wǎng)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理作用，不斷提高管理工作精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化水平。

（二）健全和完善支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套管理措施，確保分級(jí)診療制度全面有效落實(shí)

1.提高支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療費(fèi)新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)

支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)門(mén)診診療費(fèi)是指實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展“固定、有序和緊密”的對(duì)口醫(yī)療幫扶業(yè)務(wù)的門(mén)診費(fèi)用。新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到二級(jí)醫(yī)院服務(wù)：正高職稱(chēng)醫(yī)師30元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出25元，患者自付5元）（支付醫(yī)師25元，醫(yī)院5元）；副高職稱(chēng)醫(yī)師25元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出20元，患者自付5元）（支付醫(yī)師20元，醫(yī)院5元）。

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到一級(jí)醫(yī)院服務(wù)：正高職稱(chēng)醫(yī)師20元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出17元，患者自付3元）（支付醫(yī)師15元，醫(yī)院5元）；副高職稱(chēng)醫(yī)師15元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出12元，患者自付3元）（支付醫(yī)師10元，醫(yī)院5元）；中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師（含五年以上住院醫(yī)師）10元/人次*療程（新農(nóng)合基金支出8元，患者自付2元）（支付醫(yī)師5元，醫(yī)院5元）。

2.支付多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)（麻醉）指導(dǎo)費(fèi)

是指實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照雙方協(xié)議約定，定期為住院病人現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施手術(shù)、示教、指導(dǎo)等活動(dòng)所支付的技術(shù)指導(dǎo)費(fèi)用。其標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)（注：手術(shù)分級(jí)按照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號(hào)）規(guī)定執(zhí)行）：

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到二級(jí)醫(yī)院：三級(jí)手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)1000元/人次；二級(jí)手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)800元/人次；一級(jí)手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)500元/人次；

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到一級(jí)醫(yī)院：二級(jí)手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)500元/人次；一級(jí)手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)300元/人次。

（2）麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到二級(jí)醫(yī)院：三級(jí)手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)300元/人次；二級(jí)手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)200元/人次；一級(jí)手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)150元/人次；

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到一級(jí)醫(yī)院：二級(jí)手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)150元/人次；一級(jí)手術(shù)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi)100元/人次。

3.支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)查房及其他多點(diǎn)執(zhí)業(yè)指導(dǎo)費(fèi)

是指實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師定期到簽約服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療查房、技術(shù)指導(dǎo)、示范示教及其他醫(yī)療服務(wù)等活動(dòng)所支付的技術(shù)指導(dǎo)費(fèi)用。其標(biāo)準(zhǔn)為：

醫(yī)師查房指導(dǎo)費(fèi)：150元（20人以下），200元（20人以上）；藥師處方點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)費(fèi)：150元/次（20份以下），200元/次（20份以上）；超聲醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi):150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；病理醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi):150元/次（5人以下），200元/次（5人以上）；檢驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi):150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；放射醫(yī)師指導(dǎo)費(fèi):150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）。

（三）住院費(fèi)用支付方式改革

1.住院費(fèi)用總額預(yù)付制度。住院費(fèi)用總額預(yù)付是指根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)歷年基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平，醫(yī)療費(fèi)用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)幅度，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、歷年新農(nóng)合基金使用情況、分級(jí)診療病種價(jià)格等指標(biāo)綜合考慮，合理確定當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的一種費(fèi)用支付方式。預(yù)付總額應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支限補(bǔ)”的原則。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)預(yù)算年度住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)留40%后，其余60%按計(jì)劃下?lián)芨鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參合患者住院統(tǒng)籌周轉(zhuǎn)資金，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

2.住院病種付費(fèi)制度

（1）單病種定額付費(fèi)制度。單病種定額付費(fèi)是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照合理規(guī)范的臨床路徑（參照衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編），對(duì)參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。按住院病種付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分留作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為單病種定額付費(fèi)平衡資金（中西醫(yī)治療費(fèi)用同標(biāo)準(zhǔn)）。（參見(jiàn)附件1）

開(kāi)展病種定額付費(fèi)方式病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療科學(xué)規(guī)范、費(fèi)用測(cè)算相對(duì)簡(jiǎn)單、因地制宜的原則，依據(jù)甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)甘肅省分級(jí)診療工作實(shí)施方案的通知》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕502號(hào)）中所確定的縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100個(gè)病種、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50個(gè)病種，按照《酒泉市分級(jí)診療工作實(shí)施方案》執(zhí)行，病種數(shù)量原則上不得低于相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。病種選擇確定后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院病種服務(wù)協(xié)議，明確雙方各自的權(quán)利和責(zé)任，并相互監(jiān)督執(zhí)行。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療業(yè)務(wù)的拓展和服務(wù)能力的提升，需要增加病種時(shí)，各縣（市、區(qū)）合管辦要根據(jù)該級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年該病種實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，合理確定單病種平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市合管辦批準(zhǔn)后實(shí)施。新增病種的選取應(yīng)在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)確定實(shí)施臨床路徑的病種中增加選擇，要盡可能減少例外病種數(shù)量，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種變異率低于15%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種變異率低于10%。

（2）重大疾病限額付費(fèi)制度。重大疾病限額付費(fèi)制度是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對(duì)患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行最高費(fèi)用限額管控，限額內(nèi)新農(nóng)合按照規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo),其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)理賠和民政救助的一種付費(fèi)方式。各縣（市、區(qū)）嚴(yán)格按照省衛(wèi)生計(jì)生委、民政廳聯(lián)合下發(fā)的《甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014 〕489號(hào)）。

對(duì)于同時(shí)符合新農(nóng)合重大疾病保障補(bǔ)償政策、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)救助政策和民政重特大疾病醫(yī)療救助政策的參合患者，原則上由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定先行補(bǔ)償，再由大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠補(bǔ)償，最后由民政部門(mén)按照相關(guān)規(guī)定實(shí)施救助。

酒泉市人民醫(yī)院應(yīng)為就診的重特大疾病參合患者提供新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，執(zhí)行病種以第一診斷為準(zhǔn)，并在出院結(jié)算發(fā)票上注明住院總費(fèi)用、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)理賠費(fèi)用、民政醫(yī)療救助費(fèi)用及其他各類(lèi)項(xiàng)目救助等明細(xì),各項(xiàng)保障措施疊加后，參合患者獲得的補(bǔ)償總金額不得高于住院總費(fèi)用。新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)墊付費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行預(yù)付和按月審核撥付。

省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的50個(gè)重大疾病病種，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的重大疾病范圍外的普通病種，參合患者住院費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)辦新農(nóng)合補(bǔ)償，與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償同時(shí)提供“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償政策。2015年，從各縣（市、區(qū)）住院統(tǒng)籌基金抽取每人每年30元，納入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦省、市重大疾病病種和省級(jí)普通疾病住院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償基金。

3.按床日付費(fèi)制度。按床日付費(fèi)是指患者在住院治療中，根據(jù)其病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況，對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)和分段，并在嚴(yán)格測(cè)算基礎(chǔ)上，制定各級(jí)（類(lèi)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類(lèi)疾病和各時(shí)間段的每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；病人出院時(shí)按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各類(lèi)疾病各時(shí)間段的支付標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際住院天數(shù)和規(guī)定補(bǔ)償比例與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的一種付費(fèi)制度。擬定5個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院、阿克塞縣醫(yī)院、肅州區(qū)銀達(dá)中心衛(wèi)生院為2015年按床日付費(fèi)方式改革試點(diǎn)（參見(jiàn)附件2）。同時(shí)可探索疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式改革。

4.嚴(yán)格執(zhí)行“即時(shí)結(jié)報(bào)”制度，全面實(shí)施“先治病、后付費(fèi)”的支付管理模式。未實(shí)施“先治病、后付費(fèi)”的支付管理模式的縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡快改革住院預(yù)交壓金制度，從2015年1月起在全市縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“先治病、后付費(fèi)”結(jié)算模式。參合患者入院時(shí)，只需將新農(nóng)合“一卡通”原件以及本人身份證（戶(hù)口簿）復(fù)印件交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查驗(yàn)患者身份信息正確無(wú)誤后，即可與患者簽署住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議?；颊呷朐簳r(shí)免交押金，出院時(shí)只支付個(gè)人自付費(fèi)用部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合管理等部門(mén)進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用“一日清單”制度。酒泉市人民醫(yī)院要積極主動(dòng)調(diào)整住院費(fèi)用結(jié)算模式，也要盡快探索并實(shí)現(xiàn)“先治病、后付費(fèi)”的支付管理模式。

市域外就醫(yī)患者住院費(fèi)用不能“即時(shí)結(jié)報(bào)”的，由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，補(bǔ)償款由患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打入患者新農(nóng)合惠民“一卡通”。

（四）總額預(yù)付制度的統(tǒng)籌銜接與有效落實(shí)

新農(nóng)合支付方式中總額預(yù)付包括門(mén)診總額預(yù)付、住院總額預(yù)付和“三類(lèi)醫(yī)師”多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額預(yù)付等內(nèi)容，各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善制度措施，統(tǒng)籌預(yù)算內(nèi)容，嚴(yán)格按照與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議約定，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)所需周轉(zhuǎn)資金，不得無(wú)故滯留或扣減。預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的60%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定

各縣（市、區(qū)）要緊密結(jié)合本地實(shí)際，建立健全“病種分級(jí)定額覆蓋、臨床診療路徑規(guī)范、首診分級(jí)分工負(fù)責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診流程完備、醫(yī)師固定有序幫扶、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和基金支付激勵(lì)約束”等制度，落實(shí)“醫(yī)生、病人和基金”三個(gè)下沉，破解“看病難、看病貴”兩個(gè)難題,推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面深化。

各縣（市、區(qū)）對(duì)診斷符合分級(jí)診療并與相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議病種的新農(nóng)合患者原則上只能在參合地（方案中第六項(xiàng)的情形除外）相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。本著以就近搶救治療的原則，急診患者不受分級(jí)診療限制，就診的同時(shí)要報(bào)參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案?；颊邎?zhí)意要求轉(zhuǎn)診且經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和同級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)同意的分級(jí)診療病種患者，新農(nóng)合基金分別按照縣、鄉(xiāng)兩級(jí)分級(jí)診療確定病種相應(yīng)定額的50%（2015年）、20%（2016年）比例報(bào)銷(xiāo)，2017年及以后新農(nóng)合不予報(bào)銷(xiāo)。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任費(fèi)用（縣級(jí)1000元/例、鄉(xiāng)級(jí)300元/例）。對(duì)私自外轉(zhuǎn)的分級(jí)診療病種患者新農(nóng)合基金一律不予報(bào)銷(xiāo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)各自所承擔(dān)的分級(jí)診療病種嚴(yán)格把關(guān)，積極收治患者，不得隨意外轉(zhuǎn)。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行新農(nóng)合基金結(jié)算時(shí)予以扣除兌現(xiàn)。

（六）結(jié)合實(shí)際，實(shí)行市域內(nèi)分級(jí)診療就近就醫(yī)原則

為順利開(kāi)展縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療工作，給參合農(nóng)牧民提供方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)我市地域廣、人口少、居住分散、醫(yī)療水平發(fā)展不均衡等實(shí)際情況，實(shí)行市域內(nèi)分級(jí)診療就近就醫(yī)原則，實(shí)行同病種、同級(jí)別、同比例報(bào)銷(xiāo)政策。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相鄰縣（市、區(qū)）縣鄉(xiāng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納入當(dāng)?shù)囟c(diǎn)范圍，實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)管機(jī)制，并簽訂住院補(bǔ)償即時(shí)結(jié)報(bào)協(xié)議。如肅北縣和阿克塞縣，瓜州縣東片鄉(xiāng)鎮(zhèn)、玉門(mén)市離酒泉較近的農(nóng)牧民，屬縣級(jí)分級(jí)診療病種的患者可以在敦煌市、玉門(mén)市和肅州區(qū)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按分級(jí)診療縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。如瓜州縣三道溝鎮(zhèn)、七墩鄉(xiāng)、腰站子鄉(xiāng)、河?xùn)|鄉(xiāng)、西湖鄉(xiāng)西湖村、肅北魚(yú)兒紅等離就近縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)較近的農(nóng)牧民，屬鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種的患者可在就近的玉門(mén)市和敦煌市等相鄰縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，按分級(jí)診療鄉(xiāng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以分級(jí)診療為由，約束病人在參合地就診（就近就醫(yī)）。各縣（市、區(qū)）參合患者到臨近其他市州醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按縣域外轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。對(duì)于長(zhǎng)期不在參合地居住和生活的參合農(nóng)牧民，盡可能選擇在居住地參合，不能以戶(hù)為單位進(jìn)行參合的，在居住地就醫(yī)時(shí)須提供長(zhǎng)期居住的證明，情況屬實(shí)的患者應(yīng)按照參合地新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。參合患者在非參合地同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照縣域內(nèi)補(bǔ)償政策執(zhí)行。如患者長(zhǎng)期在酒泉市區(qū)居住的，在那個(gè)社區(qū)居住應(yīng)先在居住地社區(qū)就診，享受參合地衛(wèi)生院或社區(qū)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，需要轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在肅州區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按參合地縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

五、保障措施

（一）提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)開(kāi)展工作的主動(dòng)性

新農(nóng)合支付方式改革是通過(guò)推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮新農(nóng)合支付方式的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制及約束機(jī)制的關(guān)聯(lián)牽動(dòng)效應(yīng)和綜合傳導(dǎo)功能。

實(shí)行支付方式改革，有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，提高新農(nóng)合基金使用效率，保障參合農(nóng)民受益水平；有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲；有利于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，讓參合農(nóng)民切實(shí)享受醫(yī)改成果，維護(hù)參合農(nóng)民權(quán)益等有重要意義。

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）和合管辦主要負(fù)責(zé)人，務(wù)必高度重視，落實(shí)任務(wù)，靠實(shí)責(zé)任，要加強(qiáng)同發(fā)改、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)配合，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合支付方式改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）要成立由衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)改、財(cái)政等部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)支付方式改革工作方案的擬定以及實(shí)施過(guò)程中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要成立相應(yīng)的工作小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本單位支付方式改革各項(xiàng)具體工作。

（二）激勵(lì)引導(dǎo)，爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)配合

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)和深刻理解開(kāi)展支付方式改革的重大現(xiàn)實(shí)意義，主動(dòng)適應(yīng)、配合和參與改革，嚴(yán)格執(zhí)行患者入出院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高管理水平，深入探索降低服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。充分利用臨床醫(yī)師在與患者交流溝通中的優(yōu)勢(shì)地位，積極向群眾宣傳新農(nóng)合有關(guān)政策，樹(shù)立正確的就醫(yī)觀念，培養(yǎng)良好的就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)農(nóng)民群眾正確認(rèn)識(shí)并支持支付方式改革工作。

（三）完善措施，實(shí)現(xiàn)與公立醫(yī)院改革管理的有效銜接

要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革對(duì)調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)中的重要作用，合理減少藥品、耗材使用。2015年，全市三級(jí)綜合醫(yī)院，基本藥物使用率不低于40%，縣級(jí)公立醫(yī)院（中蒙醫(yī)院）不低于60%。適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、分級(jí)診療實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)化診療管理密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。在推進(jìn)支付方式改革過(guò)程中，要注意完善相關(guān)配套政策措施。

（四）落實(shí)考評(píng)，推動(dòng)改革工作平穩(wěn)均衡發(fā)展

各縣（市、區(qū)）合管辦要將支付方式改革實(shí)施情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制和積分記錄考核，結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)的配套約束和激勵(lì)措施，落實(shí)績(jī)效考核辦法，總體與基金撥付掛鉤。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、診療規(guī)范、相關(guān)管理規(guī)定及變異率超標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取不予撥付補(bǔ)償資金，降低預(yù)付比例或責(zé)成限期整改，暫停乃至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理辦法；對(duì)違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)輕重給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)構(gòu)處理，確保支付方式改革順利推進(jìn)。

（五）強(qiáng)化監(jiān)管，及時(shí)總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)成果

各縣（市、區(qū)）要嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕498號(hào)）,加強(qiáng)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、進(jìn)度安排、實(shí)施效果等的督導(dǎo)檢查，充分利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。對(duì)于在支付方式改革推進(jìn)工作中好的做法和典型經(jīng)驗(yàn)及時(shí)總結(jié)報(bào)道加以推廣，要勇于創(chuàng)新，敢于克難，善于總結(jié)，始終把解決廣大農(nóng)村居民看病就醫(yī)困難作為衡量我們改革工作得失的基本標(biāo)準(zhǔn)，力爭(zhēng)使全省新農(nóng)合支付方式改革取得實(shí)效。

（六）健全網(wǎng)絡(luò)，利用信息化手段提高工作質(zhì)量

加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，是推動(dòng)我市農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)支撐，特別是要加強(qiáng)基層衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源互聯(lián)共享。2015年，各縣（市、區(qū)）要將新農(nóng)合“一卡通”推廣及有效使用和住院病人費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)作為推動(dòng)信息化建設(shè)的一項(xiàng)重要工作來(lái)抓，要精心策劃，周密部署，加強(qiáng)與農(nóng)業(yè)銀行的業(yè)務(wù)聯(lián)系，詳細(xì)制定目標(biāo)任務(wù)書(shū)、實(shí)施路線圖和推進(jìn)時(shí)間表，加快村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)配套機(jī)具安裝布放進(jìn)度，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)操作人員，采取分片包干與分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的形式，扎扎實(shí)實(shí)將我市新農(nóng)合惠農(nóng)“一卡通”工作全面有效落到實(shí)處，在新農(nóng)合惠農(nóng)“一卡通”的使用頻率及其作用發(fā)揮上，要進(jìn)一步完善“一卡通”的功能，如新農(nóng)合信息平臺(tái)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康檔案平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接等功能。讓參合農(nóng)民一卡到手，家喻戶(hù)曉，人人使用，真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范管理流程、方便參合農(nóng)民和提高工作效率之目的。

六、2015年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償工作

（一）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元/人。其中新增60元，中央、省財(cái)政分別按照80%、20%比例進(jìn)行補(bǔ)助。酒泉市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于470元/人。參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)90元/人。

2.籌資方式。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，以農(nóng)村戶(hù)籍為依據(jù)，以戶(hù)為單位繳納參合資金。

（二）規(guī)范補(bǔ)償模式

新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。風(fēng)險(xiǎn)基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余總額已達(dá)到當(dāng)年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取，因參合人員增加和籌資標(biāo)準(zhǔn)提高造成缺額部分于每年6月底以前補(bǔ)足。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后，門(mén)診統(tǒng)籌基金的劃分原則上應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門(mén)診和住院人次的增減，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

繼續(xù)堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主的原則，除風(fēng)險(xiǎn)基金外，原則上按30%比例設(shè)門(mén)診統(tǒng)籌基金（含普通門(mén)診和特殊病種門(mén)診補(bǔ)償基金）和70%比例設(shè)住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費(fèi)、重特大疾病補(bǔ)償?shù)然穑?，?duì)參合農(nóng)民門(mén)診和住院費(fèi)用分別進(jìn)行補(bǔ)償，采取住院統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式。

（三）嚴(yán)格補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。對(duì)于國(guó)家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定給予補(bǔ)償, 但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

各縣（市、區(qū)）必須按照甘肅省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄（2015版）》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)診療目錄（2015版）》嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范審核。對(duì)使用目錄外藥品、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反政策規(guī)定等而發(fā)生的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。

（四）調(diào)整補(bǔ)償方案

1.普通住院補(bǔ)償政策

（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、1500元、500元和100元。

（2）住院補(bǔ)償政策。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為60%、65%、80%、85%，單次住院封頂線分別為4萬(wàn)元、3萬(wàn)元、1萬(wàn)元、2千元。年度普通住院補(bǔ)償累計(jì)封頂線為10萬(wàn)元（不含大病保險(xiǎn)）。

對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）可以診治的50個(gè)病種和縣級(jí)100個(gè)病種，上轉(zhuǎn)不予報(bào)銷(xiāo)或大幅降低報(bào)銷(xiāo)比例；因診治能力不足的，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計(jì)算，不得重復(fù)收取，切實(shí)減輕參合患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（3）新生兒參合補(bǔ)償政策。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費(fèi)。鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

（4）住院正常分娩補(bǔ)償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用縣級(jí)及縣以上定額補(bǔ)助650元，鄉(xiāng)級(jí)定額補(bǔ)助300元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，先享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，剩余費(fèi)用執(zhí)行新農(nóng)合普通住院補(bǔ)償規(guī)定。

（5）跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員如果參合繳費(fèi)未連續(xù)，只計(jì)算參合年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參合年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，未參合年度所發(fā)生費(fèi)用新農(nóng)合不予報(bào)銷(xiāo)。

2.意外傷害住院補(bǔ)償政策

實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償政策。2015年，從各縣（市、區(qū)）住院統(tǒng)籌基金抽取每人每年15元，納入意外傷害住院補(bǔ)償基金?？h域內(nèi)、縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線分別為500元、1500元，報(bào)銷(xiāo)比例分別為70%、60%，新農(nóng)合補(bǔ)償單次住院封頂線為1萬(wàn)元、3萬(wàn)元，年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為6萬(wàn)元（不含大病保險(xiǎn)）。意外傷害住院新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)墊付費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行預(yù)付和按月審核撥付。

3.分級(jí)診療住院補(bǔ)償政策

納入分級(jí)診療縣級(jí)100個(gè)病種、鄉(xiāng)級(jí)50個(gè)病種范圍的參合患者住院費(fèi)用，不設(shè)報(bào)銷(xiāo)起付線，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按照實(shí)際補(bǔ)償比70%、80%比例定額補(bǔ)償。

4.普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償

規(guī)范開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作，門(mén)診參合患者醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例縣、鄉(xiāng)、村報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%、70%、80%。普通門(mén)診統(tǒng)籌就診主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生室范圍內(nèi)，城區(qū)確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為新農(nóng)合普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障參合患者方便和就近就醫(yī)。普通門(mén)診實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，患者只支付個(gè)人自付費(fèi)用部分。

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)6元/人次*療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次*療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合全額報(bào)銷(xiāo)；西醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償4元，個(gè)人自付1元。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)10元/人次*療程，西醫(yī)9元/人次*療程，其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償9元，個(gè)人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償7元，個(gè)人自付2元。

5.中醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、農(nóng)村特殊人群（五保戶(hù)，一、二類(lèi)低保戶(hù)，殘疾人，獨(dú)生子女戶(hù)，二女戶(hù)，少數(shù)民族三女戶(hù)）的補(bǔ)償政策繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行相關(guān)文件規(guī)定。

6.從2014年開(kāi)始，從各縣（市、區(qū)）住院統(tǒng)籌基金抽取每人每年30元，由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司酒泉市分公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，具體實(shí)施按照《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)[2014]187號(hào)）文件執(zhí)行。

7.市、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用分別不高于7700元、3500元、1000元，市、縣自費(fèi)藥品比分別不高于15%、3%，鄉(xiāng)、村不得使用目錄外藥品。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照甘肅省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2014]486號(hào)）精神，進(jìn)一步健全完善二級(jí)診療科目，切實(shí)提升綜合服務(wù)能力。經(jīng)過(guò)酒泉市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)的診療科目和評(píng)審、驗(yàn)收合格的，可按照縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)待。在支付方式上不得對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刁難、人為設(shè)置障礙。

（五）獎(jiǎng)懲措施

1.控制次均住院費(fèi)用、遏制住院費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。各縣（市、區(qū)）合管辦對(duì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、小病大治、次均住院費(fèi)用和自費(fèi)藥品占比超標(biāo)等問(wèn)題情節(jié)嚴(yán)重的，要通過(guò)書(shū)面形式提出警告、扣減不合理墊付費(fèi)用等措施加強(qiáng)管理，對(duì)超標(biāo)部分和各類(lèi)不合理費(fèi)用按規(guī)定嚴(yán)格扣減、不予報(bào)銷(xiāo)，并和醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核掛鉤；對(duì)連續(xù)兩次以上被通報(bào)的醫(yī)師要列入黑名單，所在科室不能納入年底評(píng)優(yōu)范圍，醫(yī)院要扣減科室當(dāng)月績(jī)效工資，情節(jié)嚴(yán)重的取消評(píng)選先進(jìn)資格，進(jìn)入市衛(wèi)生計(jì)生委黑名單的將一律延期兩年晉升上一級(jí)職稱(chēng)。

2.各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行季度巡查，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)上報(bào)酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，經(jīng)核實(shí)后將取消其定點(diǎn)資格并全市通報(bào)，各縣（市、區(qū)）不得再自行將其納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

本方案自下發(fā)之日起執(zhí)行。

附件：1.酒泉市新農(nóng)合作分級(jí)診療病種及定額標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)《甘酒泉市分級(jí)診療個(gè)實(shí)施方案》酒衛(wèi)發(fā)〔2015〕8號(hào)）

2.甘肅省新農(nóng)合住院患者按床日付費(fèi)方案

附件2

甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院

按床日付費(fèi)制度實(shí)施方案

一、基線調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析

各統(tǒng)籌地區(qū)抽調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、病案管理、統(tǒng)計(jì)等部門(mén)專(zhuān)家，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員，物價(jià)、財(cái)政等部門(mén)專(zhuān)家組成基線調(diào)查工作小組。根據(jù)基線調(diào)查方案，通過(guò)新農(nóng)合信息系統(tǒng)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、歸檔住院病案資料等，調(diào)查統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2-3年來(lái)的參合農(nóng)民住院疾病診斷、住院床日、各時(shí)間段的住院費(fèi)用、基金支付情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。分年度統(tǒng)計(jì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同疾病類(lèi)型的病例數(shù)量、住院總床日，平均住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用總額，次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、住院各時(shí)間段費(fèi)用，并計(jì)算各相關(guān)指標(biāo)2年或3年均值。

二、疾病分類(lèi)與分段

疾病分類(lèi)：根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院疾病分為急危重癥病人、擇期手術(shù)病人、兒科病人、非急危重癥病人四類(lèi)。對(duì)急危重癥實(shí)行指標(biāo)控制，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重癥病種占四大類(lèi)病種的比例上限。不同類(lèi)型疾病界定見(jiàn)表2-1。

病程分段：

（1）根據(jù)不同時(shí)期床日費(fèi)用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前（待術(shù)期，按二天計(jì)算）、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段。

（2）根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，將急危重癥病人住院過(guò)程分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理階段，根據(jù)病人住院期間實(shí)際實(shí)施護(hù)理級(jí)別確定相應(yīng)階段。

（3）根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的不同時(shí)間段床日費(fèi)用情況，將兒科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為4段。對(duì)非急、危、重癥病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分為5段。見(jiàn)附表2-2。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行實(shí)際情況，特別是住院病人流向分布，費(fèi)用和平均住院天數(shù)分布，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)管理和實(shí)際服務(wù)能力，對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有具備收治住院病人能力的鄉(xiāng)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)。

四、床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定

根據(jù)專(zhuān)家病歷審核結(jié)果，以及基線調(diào)查所得各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類(lèi)疾病各時(shí)間段日均費(fèi)用，提出初步的各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類(lèi)疾病和各時(shí)間段的每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并將最近數(shù)月的各類(lèi)疾病住院按床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算費(fèi)用和基金支付額，與各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)住院病例費(fèi)用和基金支付實(shí)際情況進(jìn)行反復(fù)比照后，經(jīng)與各方面專(zhuān)家和各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論，確定各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類(lèi)疾病和各時(shí)間段的每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不得高于全省同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的1.2倍。

各統(tǒng)籌地區(qū)要依據(jù)醫(yī)院等級(jí)管理和各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)能力，在2013年3月底前，制定本市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院床日費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)，所屬縣（市、區(qū)）根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況在一定范圍內(nèi)調(diào)整。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試運(yùn)行，檢驗(yàn)基金按床日付費(fèi)金額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者實(shí)際補(bǔ)償金額的差距，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍出現(xiàn)較大差距的床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、完善。按床日付費(fèi)運(yùn)行穩(wěn)定后，根據(jù)每年的醫(yī)療價(jià)格指數(shù)、新農(nóng)合人均籌資水平等情況，對(duì)床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行微調(diào)。各統(tǒng)籌地區(qū)的住院床日費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)原則上每2年調(diào)整一次。

五、費(fèi)用結(jié)算

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算

1.每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用。每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用=Σ各時(shí)間段床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×各時(shí)間段實(shí)際住院天數(shù)。

2.每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)。每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)=每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用×該病人住院實(shí)際補(bǔ)償比?；鹬Ц额~大于醫(yī)院實(shí)際墊付額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實(shí)際墊付額的，由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參合農(nóng)民結(jié)算

參合住院患者補(bǔ)償金額：參合住院患者住院期間發(fā)生的符合新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)制定的當(dāng)年補(bǔ)償方案規(guī)定的各項(xiàng)補(bǔ)償政策，計(jì)算得出基金補(bǔ)償額度。出院時(shí)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)(直補(bǔ)),補(bǔ)償金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

患者自付金額=參合患者實(shí)際住院總費(fèi)用-補(bǔ)償金額。

六、平均住院日和護(hù)理級(jí)別控制

（1）嚴(yán)格控制各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合病人的平均住院日和次均住院費(fèi)用，按年度累計(jì)，除精神病、傳染病等專(zhuān)科醫(yī)院外，原則上平均住院日不超過(guò)10天。

（2）患者在住院治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要因病施治，不得違反醫(yī)療分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，提高護(hù)理級(jí)別，變相增加醫(yī)療費(fèi)用，套取合作醫(yī)療基金。急危重病例占總病例數(shù)，三級(jí)醫(yī)院每月不應(yīng)超過(guò)30%，二級(jí)醫(yī)院每月不應(yīng)超過(guò)15%，一級(jí)醫(yī)院每月不應(yīng)超過(guò)5%。特級(jí)、一級(jí)護(hù)理天數(shù)占急危重病例住院日應(yīng)在50%以下。

附表2-1：疾病分類(lèi)表

附表2-2：××縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

各類(lèi)疾病住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)